Omurga Hastalıkları

Klasik olarak omurganın koronal planda 10° üzerindeki eğriliği olarak olarak tanımlanır [1]. Bununla birlikte sadece koronal planda değil omurganın kendi ekseninde dönmesi ile aksiyel vesagittal planda da şekil bozukluğuna neden olduğundan, kompleks bir omurga deformitesidir [2]. Skolyoz omurganın en sık görülen deformitesidir [3]. Yapısal koronal deformitelerin yaklaşık %80 ini idiopatik skolyoz oluşturur [4].

Skolyozların sınıflamasında  SRS (Skolyoz Araştırma Cemiyeti) sınıflaması kullanılmaktadır. Burada yapısal omurga eğrilikleri anabaşlıkları, doğumsal (Konjenital) ve herhangi bir sebep olmaksızın meydanagelen idiopatik skolyoz olarak değerlendirilmektedir. İdiopatik skolyoz tanısı aslında mevcut nedenleri dışlama tanısıdır. Yapılan birçok klinik, epidemiyolojik ve temel bilim çalışmalarına rağmen etyopatogenezi halen aydınlatılamamıştır [5].  Bu durumdan ötürü eğriliğin sebebine yönelik tedaviler yapılamamaktadır. Etyolojisine yönelik araştırmalar ise halen devam etmektedir.

İdiopatik skolyoz büyüme periyodu içerisinde herhangi bir dönemde başlayabilmektedir. Yaş grubuna göre; infantil (0-3 yaş), juvenil (4-9 yaş), adolesan (10 yaş – matüriteye kadar) üç alt gruba ayrılır. Son dönemlerde ise 10 yaş altında görülen omurga eğriliklerine erken başlangıçlı omurga eğrilikleri (EOS) adı verilmektedir.

Adölesan idiopatik skolyoz (AIS) tümskolyoz vakalarının % 85’ini oluşturmaktadır. AIS prevalansı % 1.5-4.1, erkek çocuklarına (0-3/1000) göre kız çocuklarında (3-9/1000) daha sıklıkla görülmektedir [6, 7].

Skolyozu olan hastalar genellikle sırtta eğrilik, omuz, gövde ve bel asimetrisi gibi deformiteye bağlı şikayetler nedeni ile hekime başvururlar. Ancak bu bulgular elde edildikten sonra hastalarda ileri bir eğrilik meydana gelmiş demektedir. Bunun dışında aile tarafından fark edilmesi, skolyoz tarama programları ya da okul muayeneleri sonucunda saptanabilmektedir. Bazen de akciğer grafileri veya intravenöz piyelografi sonrasında tesadüfen saptanabilmektedir [8].

Tüm hastalıklarda olduğu gibi skolyozda da tanı koymanın en önemli bileşeni fizik muayenedir. Hasta ayakta önden ve arkadan bakı ile değerlendirilmelidir.Hastanın muayene için tüm giysileri çıkarılmalı, arka bölümü açık bir muayene önlüğü giydirilmelidir. Düz bir zeminde karşıya dik bakar pozisyonda iken hastanın önden, arkadan ve yandan hastanın değerlendirilmesi yapılmalıdır.Hastanın önden incelenmesinde omuz-klavikula dengesi, meme simetrisi,pelvis-iliak kanat dengesine bakılmalıdır. Hastada mevcut pelvis dengesizliği alt ekstremite uzunluk farkından kaynaklanabileceği akılda tutulmalıdır.Hastanın yandan incelenmesinde AIS hastalarında sıklıkla görülen torakal hipokifoz ve/veya lomber lordoz azalmasına bakılmalıdır. Hastanın arkadan incelenmesinde öncelikle iniondan aşağıya çekilen düz çekül çizgisinin(plumbline) kuyruk sokumu orta hattından geçip geçmemesine bakılmalı ve yaklaşık 2 cm’den fazla kayma yapması omurga deformitesi lehine değerlendirilmelidir.

Hastanın arkadan incelenmesi sırasında yaygın olarak kullanılan pratik test Adams öne eğilme testidir. Bu test koronal dengesizliği değerlendirmek için kullanılan non-invazivbir testtir. Test sırasında hastaya yere değecekmiş gibi her iki kolu öne veyere doğru olacak şekilde ve sırtı yere paralel olacak şekilde pozisyon verilir, arkadan ve yandan omurga gözlemlenir. Omurga taramalarında da sıklıkla kullanılan bu öne eğilme testi sırasında omurgadaki dizilim sorunu ve eğriliğin derecesine göre hörgüç belirlenebilmektedir. Test sırasında Schultess metre, Pedriolle tansiyometre ve skolyometre gibi cihazlar yardımı ile yer düzlemine göre eğriliğin açı ölçümü de yapılabilmektedir. Skolyometre işe beraber 20 dereceden buyuk eğrilikler rahatlıkla yakalanabilmektedir.

Standart ayakta çekilen Antero-posterior(AP) ve lateral ortoröntgen ile tedavi ve takip süresince hastanın değerlendirilmesinin temelini oluşturmaktadır. Eğriliğin derecesinin belirlenmesinde Cobb metodu standart ölçüm yöntemi olarak kabul edilir. Burada elde edilen verilere göre eğriliğin büyüklüğü hakkında bilgi sahibi olunur. Skolyozun sınıflaması eğriliğin yerleşim yerine ve büyüklüklerine göre yapılabilir. Sınıflama için önceleri King-Moe sınıflaması kullanılırken günümüzde artık Lenke sınıflaması kullanılmaktadır [9,10].

AIS tedavisinde hastalığın doğal gidişini bilmek tedaviyi planlama açısından önemlidir [11,12]. Eğriliğin ilerlemesi AIS doğal seyri içinde en önemli faktördür. İskelet gelişiminin devam etmesi ve major eğrilikler eğriliğin ilerlemesi için risk faktörleridir. Bu yüzden tedaviyi planlanmadan önce hastanın kalan büyüme potansiyeli ve eğriliğin derecesi bilinmelidir. İskelet matüritesinin radyolojik olarak saptanması için iliak kanat apofizinin kemikleşmesini değerlendiren Risser bulgusu kullanılmaktadır.

Konservatif veya cerrahi tedavi seçimi kararında hastanın maturite durumu ve eğriliğin şiddeti en önemli iki faktördür. Konservatif tedavide en yaygın kullanılan yöntemler skolyoza özel egzersizler, gövde ortezleri ve kısa süreli mobilizasyon ve yumuşak doku gevşetme gibi manuel terapi teknikleridir. Fizik tedavi uygulamaları ile özellikle hasta memnuniyetinde ve esnek eğriliklerde eğriliğinin büyüklüğünün azaltılmasında başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Skolyoz tedavisinde; gözlem, egzersiz uygulamaları, ortez ve cerrahi olarak dört ana kategori mevcuttur. Cobb açısı 25˚’nin altındaki orta dereceli deformiteler için en yaygın yaklaşım takiptir.  Skolyoz Araştırma Cemiyeti (2005 yılında AİS’da breys çalışmaları için optimal dahiledilme kriterleri belirlemiştir. Bu kriterler hastanın korse reçete edildiğinde 10 yaş ve üstünde olması, Risser evresi 0-2 olması ve primer eğrilik büyüklüğünün 25˚-40˚ olması ve daha önce herhangi bir tedavi almamış olmasını içerir. Ancak büyüme dostu yöntemlerin yaygın kullanıma girmesi için koruyucu breysleme kullanılmaktadır.  En yaygın kullanılan korseler;

Korse kullanımın özellikle idiopatik eğriliklerde eğriliği kontrol altına aldığı başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Özellikle korse tedavisinin başarısının kullanım süresi ile doğru orantılı olduğu  bulunmuştur. Korse tedavisinin günlük en az 12 saat olması üzerine fikir birliği bulunmakla beraber hastalara 22 saat uygulaması önerilmektedir. Uygulanan korsenin düzgünlüğün belirlenmesi için klinik ve radyolojk değerlendirme gerekmektedir.Klinik olarak hastada bası yaraları yaratmaları torakal bölgede ekspansiyona engel olmamalıdır. Radyolojik olarak eğriliklerde %50 ye yakın düzelme sağlamalıdır. Korse uygulaması yapılan hastalarda 3-6 ay aralıklarla kontrol yapılmalıdır. Korse uyumunun olmadığı veya korse içerisinde eğriliğin arttığı durumlarda tedavi yönteminin cerrahi yönünde değiştirmek gerekmektedir.

Fizik tedavinin temel amaçları; eğrinin ilerlemesini engellemek ve/veya geriye çevirmek, spinal ve göğüs deformitesini uzun vadede durdurmak, solunum disfonksiyonunu önlemek, spinal kaynaklı ağrıları tedavi etmek, estetik ve postüral düzeltmeyi sağlamaktır. Bu amaçla;

• postüre yönelik olarak stabilizasyon-pelvik tilt egzersizleri,
• spinal fleksibiliteyi arttırıcı germe egzersizleri, özellikle çapraz germe egzersizleri,
• denge sorununa yönelik egzersizler, ağırlık aktarımı egzersizleri,
• solunum egzersizleri
• abdominal kasları güçlendirici egzersizler,
• lomber ve torakal bölge kaslarına yönelik egzersizleri yapılmaktadır.

AIS’in cerrahi tedavinde amaç eğriliğin ilerlemesine engel olmak, global koronal ve sagital dengesinis ağlamak ve bunları sağlarken olabildiğince az segment füzyon bölgesine dâhil etmektir. Torakal bölgede 50˚üzerinde eğrilik olması cerrahi endikasyon iken lomber bölgede 40˚-45˚üzerinde olması cerrahiye götürür. Hastanın kemik yaşı, matüritesi ve eğriliğin derecesine göre füzyon/füzyonsuz cerrahi kararı verilmektedir.